الرقابة على نشاط المهنيين الصحيين في مرحلة ما قبل النزاع

تمتلك الصناديق الأولية للتأمين الصحي (CPAM) سلطة مراقبة أنشطة وأعمال المهنيين الصحيين، وخاصة الأطباء وأطباء الأسنان، مما قد يؤدي إلى متابعات تأديبية وطلبات استرداد مبالغ غير مستحقة. إن المتابعة الجيدة لمرحلة ما قبل التقاضي ضرورية لضمان أفضل دفاع للطبيب الخاضع للمراقبة.

غالبًا ما تسبق المرحلة القضائية مراجعة فنية يجريها طبيب استشاري تابع لخدمة الرقابة الطبية للتأمين الصحي.

في إطار هذا الرقابة على النشاط، يجب على دائرة الرقابة الطبية اتباع إجراء صارم، منصوص عليه في قانون الضمان الاجتماعي.

أولاً، من المهم توضيح أنه يجب الاحتفاظ (مع الأظرف وإيصالات الاستلام) بجميع المراسلات المرسلة من هيئات الضمان الاجتماعي.

غالبًا ما يتم تفعيل التفتيش الذي تجريه دائرة الرقابة الطبية عندما لا تتوافق معالجة الصور الإشعاعية أو سجلات SNIR أو سجلات النشاط مع المتوسطات المحلية أو في إطار شكوى من مريض، وسيشمل جميع الإجراءات المنفذة لفترة نشاط معينة.

إذا رغب الطبيب الاستشاري في الاستماع وفحص بعض مرضى الطبيب الخاضع للرقابة، يجب على الطبيب الاستشاري إرسال قائمة بالمرضى المعنيين (المادة R.315-1-1 من قانون الضمان الاجتماعي « CSS »)

الرقابة نفسها لا تخضع لأي مهلة زمنية وقد تمتد على عدة أشهر.

عندما تكتشف دائرة الرقابة الطبية مخالفات للقواعد التشريعية أو التنظيمية أو الاتفاقية، فإنها تبلغ صندوق التأمين الصحي بذلك، والذي يمكنه بعد ذلك إخطار المهني الصحي بالتهم الموجهة إليه، عن طريق خطاب مسجل مع إشعار بالاستلام.

يمكن للمهني الخاضع للتفتيش بعد ذلك طلب مقابلة مع دائرة الرقابة الطبية خلال شهر واحد من تاريخ الإخطار بالمخالفات. (المادة R.315-1-2 من قانون الضمان الاجتماعي)

قبل المقابلة، يجب على دائرة الرقابة الطبية إبلاغ أخصائي الصحة الخاضع للرقابة بجميع العناصر اللازمة للتحضير لهذه المقابلة، بما في ذلك قائمة الأفعال المنسوبة إلى الأخصائي وهوية المرضى المعنيين. (المادة D.315-2 من قانون الضمان الاجتماعي)

يُنصح بشدة في هذه المرحلة بالاستعانة بمحامٍ لتحضير هذه المقابلة وبطبيب آخر أثناءها، ليكون المرء أكثر قدرة على تقديم دفاع قوي، إذ من الضروري الرد على جميع المآخذ المذكورة.

في نهاية المقابلة، يتم إرسال تقرير بالبريد المسجل مع إشعار الاستلام إلى المهني الصحي خلال خمسة عشر يومًا. من تاريخ استلامه، يكون لدى المهني الصحي مهلة خمسة عشر يومًا لإعادة هذا التقرير موقعًا، مرفقًا بأي تحفظات محتملة. وإلا، يعتبر موافقًا عليه. (المادة D.315-2 من قانون الضمان الاجتماعي)

من المهم جدًا أيضًا توثيق التحفظات كتابيًا، أي الملاحظات الطبية التي تم الاستشهاد بها أثناء المقابلة ضد الاتهامات التي قد تكون أكدتها جهة الرقابة، وبالتوازي مع ذلك، الاستعانة بمحامٍ لتقديم رد قانوني وإثارة أي إخلالات محتملة بإجراءات الرقابة مسبقًا.

أخيرًا، عند انتهاء فترة الـ 15 يومًا لإبداء التحفظات، يتوفر لهيئة الضمان الاجتماعي مهلة ثلاثة أشهر لإبلاغ الطبيب الخاضع للمراقبة بالإجراءات التي تعتزم اتخاذها بشأن المخالفات المبلغ عنها مبدئيًا. (المادة D.315-3 CSS)

وإلا، يعتبر أن هيئة الضمان الاجتماعي قد تخلت عن ملاحقة أخصائي الصحة الخاضع للرقابة (إلا في حالة وجود شكوى).

بعد المراقبة، يمكن للصندوق الوطني للتأمين الصحي (CPAM) اتخاذ عدة إجراءات، وهي أولاً استرداد المبالغ غير المستحقة عن المخالفات المسجلة، وغرامات مالية. يمكن للصندوق أيضًا تقديم شكوى أمام قسم التأمينات الاجتماعية أو أمام الغرفة التأديبية (أو كليهما) لمجلس نقابة الأطباء الذي يتبعه الطبيب الخاضع للمراقبة.

 

قانون الصحة